Versicherer sagen, KI-gestützte Krankenhauskodierung habe Kosten um 942 Millionen Dollar erhöht

Der Einsatz von KI-Tools zur Vorbereitung von Versicherungsansprüchen in Krankenhäusern war innerhalb von zwei Jahren mit geschätzten zusätzlichen Gesundheitsausgaben von 942 Millionen Dollar verbunden. Das geht aus einer Analyse der Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA) hervor, die Krankenversicherer vertritt.

Nach Angaben des Verbands stieg die Zahl der Patienten, bei denen komplexe Erkrankungen vermerkt wurden, stark an. Zugleich stellte er eine Diskrepanz zwischen diesen medizinischen Codes und der Behandlung der Patienten fest – es gebe „keine Hinweise auf entsprechende Veränderungen in der erbrachten Versorgung“. Die Zahlen verweisen auf einen Streit darüber, ob eine detailliertere oder komplexere Kodierung den Bedürfnissen der Patienten entspricht – oder die Zahlungen der Versicherer erhöht.

Die Analyse gibt die Sichtweise der Versicherer auf das Thema wieder. Der zugrunde liegende Bericht erläutert nicht, wie die Schätzung von 942 Millionen Dollar berechnet wurde. Anhand der vorliegenden Informationen lässt sich die Methodik daher nicht beurteilen.

KI verschärft einen langjährigen Streit

Krankenhäuser und Versicherer streiten seit Langem darüber, welche Behandlungen übernommen werden sollten und wie viel sie kosten dürfen. Die New York Times bezeichnete die BCBSA-Analyse als neues Anzeichen dafür, dass KI diese Spannungen verschärfen könnte. Dem Bericht zufolge wird KI auf beiden Seiten eingesetzt. Er nennt jedoch weder die Tools der Versicherer noch deren Maßnahmen, die zu dem Streit beigetragen haben.

Dr. Shiv Rao, Gründer des KI-Unternehmens Abridge im Gesundheitsbereich, warnte, die Technologie könne dazu führen, dass „Bots gegen Bots, Agenten gegen Agenten kämpfen“. Zugleich sagte er, sie könne die Spannungen auch entschärfen und die Kosten senken. Der Unterschied könnte davon abhängen, wie die Tools eingesetzt werden: Die Automatisierung von Papierkram könnte helfen, während Systeme, die Streitigkeiten um Versicherungsansprüche verschärfen, zusätzlichen Aufwand und Kosten verursachen könnten.

Luke Chalker, Senior Vice President bei BCBSA, wies die Darstellung als Kampf zurück und sagte, die Versicherer seien dabei die Verlierer. Seine Aussage gibt die Position des Verbands wieder. Die Analyse klärt nicht, ob die KI-gestützte Kodierung den Ausgabenanstieg verursacht oder in welchem Umfang dieser gerechtfertigt ist.