Verzekeraars zeggen dat AI-codering in ziekenhuizen de kosten met 942 miljoen dollar heeft verhoogd

Het gebruik van AI-tools door ziekenhuizen om verzekeringsclaims op te stellen, hing volgens een analyse van de Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA), die zorgverzekeraars vertegenwoordigt, in twee jaar tijd samen met naar schatting 942 miljoen dollar aan extra zorguitgaven.

De vereniging zegt een sterke stijging te hebben vastgesteld van het aantal patiënten dat als complex ziek werd geregistreerd. Tegelijkertijd constateerde ze een verschil tussen die medische codes en de behandeling die patiënten kregen, met „geen bewijs voor overeenkomstige veranderingen in de verleende zorg”. De cijfers wijzen op een conflict over de vraag of gedetailleerdere of complexere codering de behoeften van patiënten weerspiegelt, of juist de uitgaven van verzekeraars opdrijft.

De analyse geeft de visie van de verzekeraars op de kwestie weer. In het brondocument staat niet hoe de schatting van 942 miljoen dollar is berekend. Op basis van de beschikbare informatie is het daarom niet mogelijk de gebruikte methoden te beoordelen.

AI speelt een rol in een al langer slepend conflict

Ziekenhuizen en verzekeraars zijn het al lange tijd oneens over welke behandelingen vergoed moeten worden en hoeveel die mogen kosten. The New York Times omschreef de analyse van BCBSA als een nieuwe aanwijzing dat AI die spanningen mogelijk verder aanwakkert. Volgens het rapport wordt AI aan beide kanten ingezet, al wordt niet vermeld welke tools of handelingen van verzekeraars aan het conflict hebben bijgedragen.

Dr. Shiv Rao, oprichter van het zorgtechnologiebedrijf Abridge, waarschuwde dat de technologie kan leiden tot „bots die tegen bots vechten, agents die tegen agents vechten”. Hij zei ook dat AI de spanningen juist kan verminderen en de kosten kan verlagen. Het verschil hangt mogelijk af van de manier waarop de tools worden ingezet: het automatiseren van papierwerk kan helpen, terwijl systemen die geschillen over claims aanwakkeren juist meer werk en kosten kunnen opleveren.

Luke Chalker, senior vicepresident bij BCBSA, wees de omschrijving van de situatie als een strijd van de hand en zei dat verzekeraars aan het kortste eind trokken. Zijn uitspraak weerspiegelt het standpunt van de vereniging; de analyse geeft geen uitsluitsel over de vraag of AI-gestuurde codering de uitgavenstijging veroorzaakt, noch over welk deel daarvan gerechtvaardigd is.