Seguradoras dizem que codificação hospitalar com IA acrescentou US$ 942 milhões em custos

O uso de ferramentas de IA por hospitais para preparar pedidos de reembolso foi associado a um aumento estimado de US$ 942 milhões nos gastos com saúde ao longo de dois anos, segundo uma análise da Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA), que representa seguradoras de saúde.

A associação afirma ter constatado um forte aumento no número de pacientes registrados como tendo condições complexas. Mas também apontou uma discrepância entre esses códigos médicos e o tratamento recebido pelos pacientes, sem “evidências de mudanças correspondentes no atendimento prestado”. Os dados refletem uma disputa sobre se a codificação mais detalhada ou complexa corresponde às necessidades dos pacientes — ou está elevando os valores pagos pelas seguradoras.

A análise apresenta a versão das seguradoras sobre o tema. O relatório original não detalha como foi calculada a estimativa de US$ 942 milhões, portanto não é possível avaliar a metodologia com base nas informações disponíveis.

A IA entra em uma disputa antiga

Hospitais e seguradoras há muito divergem sobre quais tratamentos devem ser cobertos e quanto devem custar. O New York Times descreveu a análise da BCBSA como um novo indício de que a IA pode estar aumentando essas tensões. O relatório também afirma que a IA é usada pelos dois lados, mas não especifica quais ferramentas ou ações das seguradoras contribuíram para a disputa.

Dr. Shiv Rao, fundador da empresa de IA para a área da saúde Abridge, alertou que a tecnologia poderia levar a “bots brigando com bots, agentes brigando com agentes”. Ele também disse que ela poderia, em vez disso, reduzir as tensões e os custos. A diferença pode depender de como as ferramentas são usadas: automatizar a papelada pode ajudar, enquanto sistemas que intensificam disputas sobre pedidos de reembolso podem aumentar o trabalho e as despesas.

Luke Chalker, vice-presidente sênior da BCBSA, rejeitou a ideia de que a situação fosse uma batalha e disse que as seguradoras estavam perdendo. O comentário reflete a posição da associação; a análise não determina se a codificação feita com IA está causando o aumento dos gastos nem que parcela dele se justifica.