Blue Cross Blue Shield Association（BCBSA）によると、AIを活用した医療コーディングにより、2023年から2025年にかけて同社の医療保険コストは約$942 million増加した。主な要因は、患者をより高い診療報酬区分に分類する追加の副次診断だ。BCBSAの推計では、この$942 millionの約70％に当たる約$653 millionは、患者が受ける医療を変えない診断に関連していた。
病院ではAIコーディングツールの導入が急速に進んでおり、BCBSAによると、同じ期間に病院システムの60％がこうしたツールを利用していた。保険会社も保険請求の審査にAIを使っているが、請求を却下する場合は人間の臨床医が確認しなければならないという。
患者にとって数字が意味すること
追加の医療を伴わないまま診療報酬が増えれば、いずれ消費者の保険料や自己負担額の上昇につながる可能性があると、BCBSAは警告している。同社の製品・データサイエンス担当シニアバイスプレジデント、Luke Chalker氏は、コスト上昇は「最終的に、保険料や自己負担額の増加という形で表れる可能性がある」と述べた。
業界アナリストによると、従業員1人当たりの医療保険コストは2027年に8.2％上昇する見通しで、2003年以来最大の伸びとなる。この上昇の一部は、こうしたコーディングの変更が要因となる可能性がある。
なぜ重要か
一般の消費者にとって、AIを活用したコーディングの急増は、実際の医療内容が変わらなくても、健康保険料や自己負担額の上昇につながる可能性がある。病院側はAIによって記録の精度が高まると説明する一方、保険会社は、追加されたコードが単にコストを押し上げ、その負担が加入者に転嫁されかねないと警告している。
